Um olhar sobre os profissionais de saúde                                              
Ao longo da nossa vida e do nosso quotidiano é comum cuidarmos de alguém, ora dos nossos pais, ora dos nossos amigos, ora dos nossos companheiros, ora dos nossos filhos ou mesmo através da profissão ou ação de voluntariado de um conjunto alargado de indivíduos. Como podemos facilmente compreender quando falamos de cuidado temos inerente, desde logo, a existência de uma pessoa que assume o papel de cuidador e de outra que assume o papel de cuidado, sendo que cada um dos elementos da relação tem as suas singularidades (Liberato, & Carvalho, 2008), levantando-se, não raras vezes, a questão: “então e quem é que cuida do cuidador?”.

Quando transportamos esta questão para a doença oncológica, percebemos que, comummente, as atenções tendem a estar (mais) focadas no apoio ao doente, ao cuidado, e menos ao cuidador (Liberato, & Carvalho, 2008). Contudo, este último também sofre, uma vez que, todos aqueles que lidam direta ou indiretamente com o doente tendem a “vivenciar” o mesmo processo, ainda que, de forma paralela (Pereira & Lopes, 2005).

E os profissionais de saúde constituem um verdadeiro exemplo disso! Enquanto equipa que trabalha constantemente com o doente oncológico, estes elementos precisam de atenção pois, além de estarem sujeitos, diariamente, a um conjunto de exigências instrumentais e emocionais, lidam com uma grande pressão psicológica. Assistem ao desespero, ao sofrimento físico, ao medo, à proximidade da morte, à injustiça, ao sentimento de revolta, ao inadiável fim da vida, a um conjunto alargado de sentimentos intensos manifestados pelos doentes oncológicos (Liberato, & Carvalho, 2008). Parecendo assim evidente que, por muito que se procure o chamado “alheamento” técnico, dificilmente alguém conseguirá ficar absolutamente indiferente a todos estes sentimentos manifestos pelo outro que, em tantos momentos, se nos torna tão próximo (Liberato, & Carvalho, 2008). Deste modo, segundo a literatura, acredita-se que à semelhança do próprio doente oncológico, a expressão emocional do profissional se revela como um aspeto fundamental (Liberato, & Carvalho, 2008), na medida em que, funciona como fator protetor na prevenção da origem e desenvolvimento de algumas problemáticas, hoje já tão frequentes, como são exemplo, o esgotamento psicológico e o síndrome burnout.

Referências bibliográficas:

Liberato, R. P., & Carvalho, V. A. (2008). Estresse e síndrome de burnout em equipas que cuidam de pacientes com câncer: cuidando do cuidador profissional. In V. A. Carvalho, et. al. (Eds.), Temas em Psico-Oncologia (pp. 556-571). São Paulo: Summus.

Pereira, M. G., & Lopes, C. (2005). O doente oncológico e a sua família. Lisboa: Climepsi editores.

Cancro da mama                                             
O cancro da mama é das neoplasias malignas mais frequentes atualmente (Costa, 2004 citado por Melo, Leal, & Maroco, 2006). Ainda assim, a maioria das pessoas com cancros detetados numa fase inicial do seu desenvolvimento sobrevive pelo menos cinco anos (American Câncer Society, 2001 citado por Tonich, & Helgeson, 2004), ou seja, apenas um terço das mulheres diagnosticadas com cancro da mama morrem da doença (American Câncer Society, 2010 citado por Oktay, Bellin, Scarvalone, Appling, & Helzlsouer, 2011). No entanto, o cancro da mama continua a ser “de longe a forma de cancro e a causa de morte mais comum nas mulheres” (Ogden, 2004, p. 23). A idade é o maior fator de risco, sendo que a probabilidade de desenvolver cancro da mama aumenta à medida que as mulheres envelhecem. A exposição prolongada ao estrogénio, como o início precoce da menstruação (antes dos 12 anos), o início tardio da menopausa (depois dos 55 anos), a idade tardia do primeiro parto (30 anos ou mais), nunca ter tido filhos, ou o excesso de peso depois da menopausa, são outros fatores de risco (Ogden, 2004). Contudo, apesar de a investigação ter identificado estes fatores de risco, as equipas médicas especializadas (até ao momento) ainda não são conseguem detetar se uma mulher desenvolverá cancro da mama. 

É importante referir que apesar de ser mais frequente este cancro surgir nas mulheres, não se pode ignorar a evidência de que também ocorre nos homens, ainda que com uma menor incidência.

Existem dois tipos principais de cancro da mama: os não invasivos (cancros restringidos aos ductos ou lóbulos (constituintes da mama), que não se espalharam para além da camada de tecido onde se desenvolveram) e os invasivos (cancros que começaram a espalhar-se para o tecido circundante) – Ogden, 2004.

Em termos de diagnóstico considera-se que existem quatros estádios de diagnóstico (Holland, 1998b; Passos Coelho, 2006; Wittekind et al., 2005 citado por Patrão, 2007). No primeiro estádio, ainda não há extensão da doença além da mama e o tumor não tem mais de 2 centímetros de tamanho. O segundo carateriza-se pela existência de metástases nos gânglios linfáticos móveis e o tamanho do tumor situa-se entre os 2 e os 5 centímetros. Já no terceiro estádio, o tumor tem mais do que 5 centímetros e verificam-se metástases nos gânglios linfáticos. Por fim, o quarto estádio caracteriza-se pela existência de um tumor com qualquer tamanho e com extensão direta à parede torácica ou à pele, havendo metástases noutros órgãos. À medida que os estádios progridem, o prognóstico piora (Patrão, 2007).

As opções de tratamento passam pela cirurgia, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal e imunoterapia, podendo os tratamentos serem locais ou sistémicos. A cirurgia e a radioterapia são tratamentos locais, usados para remover, destruir ou controlar as células cancerosas de uma área específica; a quimioterapia e as terapias hormonais e biológicas são tratamentos sistémicos usados para destruir ou controlar as células cancerosas em todo o corpo (Bower, & Waxman, 2006; Ogden, 2004). No caso da cirurgia, pode optar-se pela nodulectomia (é removido apenas o nódulo canceroso), pela quadrantectomia (é removido um quarto de mama), ou pela mastectomia (toda a mama é removida). Quanto à reconstrução da mama, algumas mulheres querem a reconstrução imediata da mesma (através da inserção de implantes), enquanto que outras querem evitar mais uma operação e satisfazem-se com o uso de próteses no lado vazio do sutiã (Ogden, 2004).

Referências Bibliográficas:

Bower, M., & Waxman, J. (2006) Compêndio de oncologia. Lisboa: Instituto Piaget.

Melo, V., Leal, I., & Maroco, J. (2006). Estudo preliminar de um questionário de PTSD em mulheres sobreviventes de cancro da mama. In I. Leal, J. P. Ribeiro, & S. N. Jesus (Eds.), Saúde, bem-estar e qualidade de vida: actas do 6º congresso nacional de psicologia da saúde (pp. 407 – 413). Faro: Instituto Superior de Psicologia Aplicada.

Ogden, J. (2004). Compreender o cancro da mama. Lisboa: Climepsi Editores.

Oktay, J. S., Bellin, M. H., Scarvalone, S., Appling, S., & Helzlsouer, H. J. (2011). Managing the impact of posttreatment fatigue on the family: breast cancer survivors share their experiences. Families, Systems, & Health, 29, 2, 127–137. DOI: 10.1037/a0023947

Patrão, I. (2007). O ciclo psico-oncológico no cancro da mama: estudo do impacto psicossocial do diagnóstico e dos tratamentos [versão online]. Lisboa: Universidade Nova de Lisboa Instituto Superior Psicologia Aplicada. Tese de doutoramento.

Tomich, P. L., & Helgeson, V. S. (2004). Is finding something good in the bad always good? benefit finding among women with breast cancer. Health Psychology, 23, 1, 16-23. DOI: 10.1037/0278-6133.23.1.16

Intervenção psicológica no luto em oncologia                      

A palavra luto deriva do latim “luctus”, que significa “dor, pesar, aflição”. Apesar de ser na sua maioria das vezes associada apenas à reação perante a morte de um ente querido, o luto engloba também outro tipo de perdas, como separações familiares, o fim de uma relação amorosa ou a perda do estatuto de pessoa saudável devido ao diagnóstico de uma doença grave.

Perante o diagnóstico de cancro, o doente entra habitualmente num processo de luto pela perda da sua funcionalidade e autonomia, dos seus sonhos e esperanças e de um futuro com os seus entes queridos (Rando, 1986). Quando a doença progride até ao momento em que não existe a possibilidade de cura, o doente oncológico e os seus familiares enfrentam também um luto antecipatório, que diz respeito ao total de reações cognitivas, afetivas, sociais e culturais a uma morte esperada (Knott & Wild, 1986; Rando, 2000). Aqui, o doente terá que se adaptar a uma série de mudanças emocionais, sociais, espirituais, físicas, cognitivas e comportamentais, designadamente, reconhecer e adaptar-se às múltiplas perdas, pensar constantemente sobre o passado, desvincular-se da família e amigos e passar por períodos de tristeza, choro ou ansiedade (Periyakoil & Hallenbeck, 2002). Por sua vez, a família deverá partilhar entre si conhecimentos sobre a realidade de uma morte próxima e a experiência da dor do luto (Rosen, 1990). Além disso, a família fará nesta altura uma reorganização do sistema familiar e os seus objetivos serão também redirecionados.

O luto é vivenciado pelas pessoas de diferentes formas, na sua expressão e duração. Contudo, a literatura sobre o tema sugere que a maioria dos indivíduos demora entre um a dois anos a recuperar do processo de luto – considera-se que este processo foi bem resolvido quando a pessoa enlutada consegue falar no ente querido sem sentir dor, reajustar-se a um ambiente do qual o falecido já não faz parte e estabelecer novos vínculos com outras pessoas (Parkes, 1971; Stroebe, Stroebe & Domittner, 1988; Worden, 2003). Além disso, no período de um ano o indivíduo enlutado passa por todas as festividades e acontecimentos significativos na família (ex. aniversários, Natal, Páscoa, entre outros), pelo que habitualmente a pessoa não recupera o seu funcionamento habitual num período de tempo inferior a este.

Em suma, as reações ao luto são muito diversas e a maioria das pessoas não regressa à normalidade num período inferior a 12 meses. Além disso, e principalmente na doença oncológica, o processo de luto inicia-se muitas vezes antes da morte efetiva, pelo que as pessoas necessitam de tempo e espaço para se adaptarem a uma nova realidade. Aqui, os profissionais de saúde têm um papel preponderante, ao avaliarem a necessidade de um acompanhamento psicológico e/ou psiquiátrico ao doente e/ou aos seus familiares.

Por Susana Carvalho

Mestre em Psicologia Clínica e da Saúde pela  Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, Estagiária Profissional na Unidade de Psico-Oncologia da Liga Portuguesa Contra o Cancro  - Núcleo Regional do Norte.

Referências:

Knott, J., & Wild, E. (1986). Anticipatory grief and reinvestment. In T. Rando (ed.), Loss and Anticipatory Grief (pp. 55-60). New York: Lexington Books.

Parkes, C. (1971). The first year of bereavement. A longitudinal study of the reaction of London widows to the death of their husbands. Psychiatry, 33, 444–67.

Periyakoil, V., & Hallenbeck, J. (2002). Identifying and managing preparatory grief and depression at the end of life. American Family Physician, 65, 883–890, 897–898.

Rando, T. (1986). A comprehensive analysis of anticipatory grief: perspectives, processes, promises, and problems. In T. Rando (ed.), Loss and Anticipatory Grief (pp. 3-37). Massachusetts: Lexington Books.

Rando, T. (2000). Anticipatory mourning: what it is and why we need to study it. In T. Rando (ed.), Clinical Dimensions of Anticipatory Mourning: Theory and Practice in Working with the Dying, their Loved Ones, and their Caregivers (pp. 17-50). USA: Research Press.

Rosen, E. (1990). Families Facing Death: Family Dynamics of Terminal Illness. Massachusetts: Lexington Books.

Stroebe, W., Stroebe, M., Domittner, G. (1988). Individual and situational differences in recovery from bereavement: a risk group identified. Journal of Social Issues, 44, 143–58.

Worden, J. (2003). Grief counseling and grief therapy: a handbook for the mental health practitioner. New York: Brunner- Routledge.

Cancro colo-retal                                                      

O cólon e o reto são parte integrante do sistema digestivo. A função do sistema digestivo relaciona-se com o processamento e remoção dos nutrientes (ex. vitaminas) a partir dos alimentos, assim como com a eliminação dos resíduos desnecessários. Este sistema é então composto pelo esófago, estômago e intestinos delgado e grosso. A primeira parte do intestino é designada de intestino grosso ou cólon, já a parte posterior designa-se de reto e canal anal (cf. Figura 1).

Figura 1 - Constituição do intestino

Uma grande maioria dos cancros colo-retais desenvolvem-se lentamente e ao longo de vários anos, sendo que antes da existência de um cancro há, com frequência, o crescimento de um tecido no revestimento interno do cólon ou do reto, os designados pólipos não cancerosos. Alguns destes pólipos podem transformar-se em cancro, de notar que nem sempre tal acontece. Quanto às metástases há a possibilidade de as células cancerosas passarem para a corrente sanguínea ou para os vasos linfáticos (pequenos canais que carregam resíduos e líquidos) e desta forma instalarem-se noutras partes do corpo (ex. fígado) – American Cancer Society, 2011. Este tipo de cancro é uma das principais causas de morbidade no ocidente, sendo a terceira causa de morte em todo o mundo. Em Portugal, este cancro corresponde à segunda forma de cancro mais comum, com maior incidência nos homens (Bower, & Waxman, 2006; Evangelista, 2008; Portal de Oncologia Português, 2012).

Relativamente aos fatores que estão associados à origem deste cancro encontra-se o diagnóstico de colite ulcerosa, alguns fatores genéticos (polipose adenomatosa familiar e cancro colo-retal hereditário sem polipose), uma dieta alimentar baseada no consumo de carnes vermelhas, bem como o consumo de tabaco e de álcool. Estes pacientes em termos de sintomas apresentam um histórico de alterações de hábitos intestinais, sangramento retal, perda de peso e dores abdominais. Quanto aos exames de diagnóstico e prevenção é fundamental a colonoscopia, endoscopia, exame retal, testes sanguíneos, radiografia torácica, testes de função renal e hepática (American Cancer Society, 2011; Bower, & Waxman, 2006; Evangelista, 2008).

Ao nível dos tratamentos, à semelhança de outros cancros surge como fundamental a cirurgia (colectomia ou resseção abdominoperitoneal), em que o tumor é retirado juntamente com uma boa parte de tecido normal. Além disso, o tipo de cirurgia deve ser definido consoante o tumor e a sua localização. Os tumores com uma porção superior e da parte média do reto devem ser tratados com resseção anterior, já as lesões na parte inferior do reto devem ser tratadas por resseção abdominoperineal que requer uma colostomia permanente. Em termos das consequências da cirurgia pode surgir disfunção da bexiga, tal como disfunções sexuais nos homens (ejaculação retardada e impotência erétil). Sobre os tratamentos adjuvantes são recorrentes a quimioterapia e a radioterapia (Bower, & Waxman, 2006).

Referências bibliográficas:

American Cancer Society (2011). Learn about cancer. Consultado em Outubro 8, 2012 do sítio da Web: http://www.cancer.org/cancer/index

Bower, M., & Waxman, J. (2006) Compêndio de oncologia. Lisboa: Instituto Piaget.

Evangelista, J. (2008). Câncer Gastrointestinal. In V. Carvalho, et. al. (Eds.), Temas em Psico-Oncologia. São Paulo: Summus.

Portal de Oncologia Português (2012). O que é o cancro? Como tem origem o cancro? Consultado em Outubro 18, 2012 do sítio da Web: http://www.pop.eu.com/portal/publico-geral/o-cancro2.html

As vivências do casal face à doença oncológica                                                                 

Os acontecimentos de vida catastróficos desafiam os processos de assimilação e acomodação dos casais, como tal, até as relações românticas com bom funcionamento podem ser afetadas quando enfrentam uma situação de doença (Fergus, & Gray, 2009).

Assim, como resultado do diagnóstico e tratamento de uma doença oncológica, os casais enfrentam variados agentes stressores designadamente a renegociação de papéis e das responsabilidades familiares, os sentimentos de inquietação, um menor envolvimento sexual, um aumento da tensão financeira e a presença de barreiras comunicativas e de pensamentos de perda, morte e abandono. Note-se ainda que tanto os pacientes como os seus companheiros relatam elevados níveis de angústia e de comorbilidade psicológica em comparação com a população em geral (Fergus, & Gray, 2009; Northouse, & Peters-Golden, 1993; Northouse, Templin, Mood, & Oberst, 1998).

Deste modo, é indispensável que o casal, conjuntamente, descubra qual a melhor forma de enfrentar o stress e a sobrecarga. Sendo que consideráveis evidências empíricas demonstram que uma comunicação aberta e construtiva, caracterizada pelo conhecimento do problema e pela partilha dos sentimentos mais profundos, envolvendo o parceiro nas discussões e tomadas de decisão (active engaging), fomenta a adaptação ao cancro e está associada a uma maior satisfação e adaptação conjugal (Hagedoorn, Sanderman, Bolks, Tuinstra, & Coyne, 2008).

Contrariamente, não falar da experiência associada à doença e proteger o parceiro das preocupações, escondendo-lhe problemas (protective buffering), aumenta o risco de angústia e desgaste, estando associado a uma menor satisfação relacional (Hagedoorn et al., 2008). Outra situação passível de ocorrer é a inexistência de reciprocidade em relação à comunicação, ou seja, somente um dos membros do casal desejar comunicar com o outro sobre a doença oncológica, o que poderá originar um problema de ajustamento entre a díade (Kornblith et al., 2006).

Na realidade, o modo como o casal enfrenta esta situação de crise está determinada, em grande medida, pelo seu funcionamento anterior, ou seja, pela qualidade da relação antes do diagnóstico da doença (Kornblith et al., 2006; Manne, 1994). De salientar ainda que os conflitos/tensões conjugais são indubitavelmente mais prejudiciais para a relação, comparativamente com os benefícios resultantes das trocas de apoio (Fergus, & Gray, 2009).

Pode-se então concluir que a doença não é apenas uma ameaça ao bem-estar psicoemocional e psicossexual do doente, na medida em que requer um grande ajustamento por parte deste, do seu companheiro e do casal enquanto díade (Barradas, & Fradique, 2009).

Por Joana Teixeira 

Estudante do Mestrado em Psicologia Clínica e da Saúde da Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto (estagiária curricular na Unidade de Psico-Oncologia da Liga Portuguesa Contra o Cancro – Núcleo Regional do Norte)

Referências Bibliográficas:

Barradas, S., & Fradique, F. (2009). Avaliação da Qualidade de Vida e Ajustamento Diádico em Mulheres com Cancro Ginecológico e de Mama. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Fergus, K. D., & Gray, R. E. (2009). Relationship vulnerabilities during breast cancer: patient and partner perspectives. Psycho-Oncology, 18 (12), 1311-1322.

Hagedoorn, M., Sanderman, R., Bolks, H. N., Tuinstra, J., & Coyne, J. C. (2008). Distress in couples coping with cancer: A meta-analysis and critical review of role and gender effects. Psychological Bulletin, 134 (1), 1-30.

Kornblith, A., Regan, M., Kim, Y., Greer, G., Parker, B., Bennet, S., & Winer, E. (2006). Cancer-related communication between female patients and male partners scale: a pilot study. Psycho-Oncology, 15, 780-794.

Manne, S. (1994). Couples coping with cancer: Research issues and recent findings. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings, 1 (4), 317-330.

Northouse, L. L., & Peters-Golden, H. (1993). Cancer and the family: Strategies to assist spouses. Seminars in Oncology Nursing, 9, 74 - 82.

Northouse, L. L., Templin, T., Mood, D., & Oberst, M. (1998). Couples adjustment to breast cancer and benign breast disease: A longitudinal analysis. Psycho-Oncology, 7, 37–48.

Psico-oncologia de que falamos?                       

Como podemos aferir, a componente psicológica na compreensão do desenvolvimento do cancro, na adaptação ao mesmo e no seu tratamento é cada vez mais reconhecida. Existindo mesmo uma subespecialidade científica, a psicologia oncológica ou psico-oncologia, que se debruça sobre a investigação e a intervenção nas perturbações psicossociais associadas ao diagnóstico e tratamento do doente com cancro, da sua família e do serviço de saúde (Holland, 1989, citado por Pereira & Lopes, 2005). Do ponto de vista histórico vale a pena lembrar que, desde a Antiguidade, o cancro tem sido associado a estados emocionais, embora apenas nos nossos dias essa associação tenha adquirido mais clareza, bem como a necessidade de combinar tratamento do cancro com cuidados psicológicos (Veit & Carvalho, 2008).

A psico-oncologia é relativamente recente e constitui-se numa área do conhecimento da psicologia da saúde (Veit & Carvalho, 2008), que se desenvolveu com base na necessidade de interligar conhecimentos, estudos e interesses da oncologia e da psicologia para estudar as dimensões psicológicas presentes no diagnóstico de cancro (Neme, 2010). De modo semelhante, Gimenes (1994, citado por Carvalho, 2002; Júnior, 2001; Veit, & Carvalho, 2008) define psico-oncologia como uma área de interface entre a oncologia e a psicologia, tomando por base conceções de saúde e doença inerentes ao modelo biopsicossocial que se ocupa com a (1) identificação do papel de fatores psicossociais, tanto na etiologia quanto no desenvolvimento da doença; (2) a identificação de fatores de natureza psicológica envolvidos na prevenção e reabilitação do doente oncológico; (3) e com a sistematização de um corpo de conhecimentos que possa fornecer informação tanto à assistência integral do paciente oncológico e de sua família, como também à formação de profissionais de saúde envolvidos no tratamento.

Tendo em consideração as investigações efetuadas ao longo do tempo, compreende-se que o acompanhamento psicológico não só do paciente oncológico, como também dos seus familiares, em todas as etapas do tratamento, reveste-se numa componente indispensável do processo oncológico (Bearison & Mulhern, 1994; Carvalho, 1994; Dahlquist, Czyzewski & Jones, 1996; Gimenes, 1996 citados por Júnior, 2001). Neste sentido, a psiconeuroimunologia tem vindo a confirmar que estados psicológicos “saudáveis” poderão ser promissores de uma evolução mais positiva da doença, uma vez que se o doente estiver fragilizado psicológica e emocionalmente o sistema imunitário ficará igualmente frágil, não respondendo de modo tão favorável aos tratamentos (Tapadinhas, & Ribeiro, 2004).

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Referências Bibliográficas:
Carvalho, M. M. (2002). Psico-oncologia: história, características e desafios. Psicol. USP, 13, 1, 151-166.

Junior, A. L. C. (2001). O desenvolvimento da psico-oncologia: implicações para a pesquisa e intervenção profissional em saúde. Psicologia cienc. prof., 21, 2, 36-43.
Neme, C. M. B. (2010). Pisco-oncologia: caminhos e perspectivas. São Paulo: Summus editorial.
Pereira, M. G., & Lopes, C. (2002). O doente oncológico e a sua família. Lisboa: Climepsi editores.
Tapadinhas, A. R., & Ribeiro, J. L. (2004). Estratégias de coping face ao adoecer da mama: estudo com o questionário Brief COPE. In J. Ribeiro & I. Leal (Eds.), A psicologia da saúde num mundo em mudança: resumos do 5º congresso nacional de psicologia da saúde (pp. 545-550). Lisboa: Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde.
Veit, M. T., & Carvalho,V. A. (2008). Psico-oncologia: definições e área de atuação. In V. A. Carvalho, et. al. (Eds.), Temas em Psico-Oncologia (pp. 15-19). São Paulo: Summus.

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O espaço "turning around with psycho-oncology" nasce de uma partilha de ideias entre duas "caçulas" daquilo que é a prática da psicologia clínica em contexto de saúde e da crença de que o conhecimento é algo que nos reveste enquanto seres humanos. For what? Para quê? Não mais do que uma forma de partilha e de comunicação social. Um espaço escolhido para abordar toda uma série de temáticas que enviesadas pelo nosso olhar, serão destacadas como as mais prementes a cada momento. No fundo, será apenas uma resenha que tem como objetivo permitir dar continuidade a algumas vivências, significados consumados e diálogos trauteados. Esta contemplação pela "psycho-oncology", surge da fusão da admiração quer pela psicologia, quer pela oncologia, com ênfase na aquisição prévia da importância desta unificação.